Agresión y Violencia
AGRESIÓN
La conducta agresiva humana es cualquier forma de acción violenta contra los otros, que pueden tratar de eludirla o repelerla. La agresión implica el deseo de herir o dañar de algún modo al otro, como consecuencia de los acontecimientos previos o posteriores al acto agresivo. Comparada con la agresión animal, que es instintiva, y podría responder al instinto de supervivencia, la agresión humana parece una conducta aprendida, difícil de explicar en función del beneficio de la especie.
La agresión y la violencia son frecuentes en muchas situaciones clínicas, desde la intoxicación etílica o de otras sustancias, hasta los trastornos cognoscitivos, el maltrato infantil o la acción antisocial crónica. La violencia es el resultado de la ruptura del equilibrio entre los impulsos y el control interno (figura 4.4-1).
Los individuos pueden tener fantasías o ideas violentas pero, si no pierden el control, los pensamientos no se convierten en actos. Cualquier conjunto de circunstancias que incrementan los impulsos agresivos en un contexto de capacidad de control escasa, puede provocar actos violentos. Entre las situaciones en las que actúan elementos combinados están los estados tóxicos y orgánicos, las discapacidades del desarrollo, la psicosis florida, los trastornos de conducta y el estrés psicológico o ambiental insoportable.
Las causas
Sociales, FRUSTRACIÓN. El factor individual más potente que incita al ser humano a la agresión es la frustración. La aceptación generalizada de esta opinión se basa en la hipótesis de la frustración -agresión de John Dollar. En su formulación original, la hipótesis planteaba que la frustración conduce siempre a la agresión y que la agresión es siempre producto de la frustración.
Las personas frustradas, sin embargo, no siempre responden con pensamientos, palabras o actos agresivos. Pueden mostrar un amplio abanico de reacciones, que van desde la resignación, la depresión o la desesperación hasta los intentos de superar las causas de su frustración. Los individuos (por ejemplo, los boxeadores o los jugadores de fútbol) actúan agresivamente por muchos motivos y como respuesta a estímulos variados.
Un examen de la evidencia indica que la frustración incrementa o disminuye la aparición de una conducta abiertamente agresiva, dependiendo en gran medida de dos factores: En primer lugar, la frustración parece incrementar la agresividad sólo cuando es inmensa; si es débil o moderada, puede no provocar agresividad. En segundo lugar, la frustración parece facilitar la agresión cuando se percibe como algo arbitrario o ilegítimo, no cuando se interpreta como algo merecido y legítimo.
LA PROVOCACIÓN DIRECTA. Se ha comprobado que la agresión física o verbal del otro suele provocar la conducta violenta. Una vez que la agresión ha comenzado, suele presentar un patrón de escalada no establecido; en consecuencia, incluso una provocación verbal discreta o una mirada intencionada puede iniciar un proceso de intercambio de provocaciones cada vez más intensas.
AGRESIÓN. Se ha observado una relación entre la agresividad y la violencia televisiva. Cuanta más violencia ven los niños en la televisión, mayor es su nivel de agresividad hacia tus demás. La intensidad de esta relación parece incrementarse con el tiempo, poniendo de manifiesto el efecto acumulativo de la violencia en los medios de comunicación. En la tabla 4.4-5 se resumen los procesos que influyen en el efecto de la violencia en la pantalla sobre la conduela del espectador.
Ambiental. POLUCIÓN DEL AIRE. La exposición a olores desagradables (como los producidos por una planta química o por la industria) puede incrementar la irritabilidad personal y. en consecuencia, la agresividad; aunque este factor parece ser cierto sólo hasta cierto punto. Si los olores en cuestión son verdaderamente nauseabundos, la agresión parece disminuir, quizá porque el objetivo fundamental de la persona que lo sufre es conseguir alejarse de ese entorno desagradable.
RUIDO. Algunos estudios han demostrado que las personas expuestas a un ruido violento e irritante muestran una mayor tendencia a la agresión que las personas que no sufren este tipo de estrés ambiental.
HACINAMIENTO. Algunos estudios indican que el hacinamiento puede producir altos niveles de agresividad, pero otros investigadores no han conseguido demostrar esta relación.
El hacinamiento puede incrementar el nivel de agresividad cuando produce reacciones típicas negativas (por ejemplo, enfado, irritación y frustración).
Situaciones.
SOBREEXCITACIÓN FISIOLÓGICA. Algunos investigadores sostienen que la sobreexcitación fisiológica de origen diverso (actividades competitivas, ejercicio vigoroso, películas provocadoras) pueden favorecer actos abiertamente agresivos.
EXCITACIÓN SEXUAL. Recientes investigaciones indican que los efectos de la excitación sexual sobre la agresividad dependen en gran medida de los materiales que han inducido esa reacción y de la propia naturaleza de la misma. Cuando el material erótico utilizado es suave (fotografías de desnudos atractivos), se reduce la agresividad. Si son más explícitas (como las películas pornográficas en las que aparecen parejas que participan en distintos actos sexuales), se incrementa la agresividad.
DOLOR. El dolor físico puede provocar los impulsos agresivos (el deseo de herir o dañar al otro). Este impulso, a su vez, puede expresarse contra cualquier objetivo, incluidos aquellos que no tienen nada que ver con el malestar del agresor. Esta hipótesis podría explicar por qué los individuos expuestos a un acto agresivo actúan agresivamente contra los otros.
Hormonas, drogas y otras sustancias. En los animales, la agresividad se ha asociado con la testosterona, la progesterona, la hormona luteinizante, la renina, la B-endorfina, la prolactina, la melatonina, la noradrenalina, la dopamina, la adrenalina, la acetilcolina, la serotonina, el ácido 5-hidroxindolacético-(5-HIAA) y el ácido fenilacético, entre otras sustancias.
Algunos estudios relacionan el nivel de agresividad con los niveles de andrógenos. Estos estudios destacan el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (en el que se produce una unión defectuosa entre andrógenos y proteínas que provoca el nacimiento de varones con apariencia femenina y una menor propensión hacia el juego violento) y el síndrome adrenogenital (en el que el córtex adrenal de la madre expone al feto a una elevada cantidad de andrógenos adrenales que producen una masculinización que se manifiesta, en parte, por la mayor tendencia al juego violento en niñas masculinizadas).
En lo relativo al consumo de drogas y otras sustancias, pueden hacerse las siguientes consideraciones generales: las dosis pequeñas de alcohol inhiben la agresividad y las dosis elevadas la incrementan; los efectos de los barbíturícos son similares a los del alcohol; el efecto de los aerosoles y los disolventes comerciales también tienen unos efectos similares a los del alcohol; los ansiolíticos suelen inhibir la agresividad, aunque a veces se produce una agresividad paradójica; la dependencia de los opiáceos (sin intoxicación) se asocia a una mayor agresividad, lo mismo que el uso de estimulantes, cocaína, alucinógenos y, en ciertos casos, distintas dosis de marihuana.
Neurotransmisores. En general, los mecanismos catecolaminérgicos y colinérgicos parecen estar relacionados con la inducción y el incremento de la agresividad predatoria, mientras que los sistemas serotonérgicos y el ácido-V- aminobutírico (GABA) parecen inhibir esa conducta.
Los sistemas catecoiaminérgico y serotonérgíco modulan de manera evidente la agresividad afectiva. La dopamina parece facilitar la agresividad, mientras que la norepinefrina y la serotonina parecen inhibirla. Recientemente, la serotonina ha recibido atención de nuevo como un factor indicador potencial mente importante en la agresión. La bajada rápida de los niveles o la función serotonínica se asocia al incremento de la irritabilidad y, en primates no humanos, al incremento de la agresividad. Algunos estudios en seres humanos han revelado que los niveles de HIAA-5 en el líquido cefalorraquídeo se correlacionan inversamente con la frecuencia de la agresividad, en especial en los suicidas.
Determinantes genéticos. ESTUDIOS GEMELARES.
Las investigaciones realizadas con gemelos monocigóticos indican que existe un componente hereditario en la conducta agresiva. La mayoría de estos estudios, además, se han centrado en poblaciones no psiquiátricas, en las que los índices de concordancia en los gemelos monocigóticos superan los índices de los gemelos dicigóticos.
ESTUDIOS DE ANTECEDENTES FAMILIARES. Se ha demostrado en varios estudios que los individuos con antecedentes familiares de trastorno mental son más propensos a sufrir trastornos mentales y a desarrollar conductas agresivas que los que no la tienen. Los individuos con menor cociente de inteligencia (CI) parecen presentar una mayor frecuencia de delincuencia y agresiones que los que tienen CI normales. Las correlaciones observadas entre la conducta agresiva y otras conductas atípicas indican que la predisposición genética a la conducta atí-pica (incluida la conducta asociada con un trastorno mental) se asocia con funciones fisiológicas atípicas, una de cuyas consecuencias es la mayor probabilidad de agresión.
INFLUENCIAS CROMOSÓMICAS. Las investigaciones respecto a la influencia de los cromosomas sobre la conducta se han centrado básicamente en las anormalidades en los cromosomas X e Y, sobre todo en el síndrome del cromosoma XYY-47. Los primeros estudios indicaban que los individuos con este síndrome se caracterizan por tener altura elevada, inteligencia inferior a la normal y alta probabilidad de acabar en prisión por implicarse en conductas criminales. Sin embargo, los estudios posteriores indicaron que, como mucho, el síndrome XYY contribuye a la conducta agresiva en un pequeño porcentaje de casos. Los estudios sobre las características andrógenas y gonadotropínicas de las personas con síndrome XYY no han llegado a conclusiones definitivas y no han podido establecer que se trate de individuos bioquímicamente atípicos.
Algunos trastornos innatos del metabolismo de origen genético, que afectan difusamente al sistema nervioso, parecen asociarse a personalidades agresivas. Como ejemplos pueden citarse el síndrome de Sanfilippo (incremento de los depósitos de mucopolisacándos), el síndrome de Vogt (un trastorno neuronal difuso caracterizado por un nivel excesivo de glangliósidos) y la fenilcetonuria.
Tabla 4.4.-4
Perspectivas teóricas sobre la agresión
Teoría Origen supuesto de la agresividad Posibilidad de prevenir o controlar la agresividad
Teoría del instinto Tendencia innata o instinto Baja: Los impulsos agresivos se producen constantemente y son
imposibles de evitar
Teoría del impulso Impulso agresivo desencadenado Baja: Las fuentes externas que provocan el impulso agresivo (por
externamente ejemplo, la frustración) son habituales e imposibles de eliminar
Teoría del aprendizaje Condiciones sociales y ambientales, más De moderada a alta: los cambios adecuados sobre las condiciones social aprendizaje social anterior sociales y ambientales o el reforzamiento de las contingencias
pueden reducir o prevenir los actos agresivos directos
Tabla 33.2-2
Valoración y predicción de la conducta violenta
Signos de violencia inminente
Actos recientes de violencia, incluida la violencia contra propiedades
Amenazas verbales o físicas
Llevar armas u objetos que pueden ser usados como tales (por ejemplo, tenedores o ceniceros)
Agitación psicomotriz progresiva
Intoxicación por alcohol u otras sustancias
Manifestaciones paranoides en pacientes psicóticos
Alucinaciones auditivas que conminan a la violencia, algunos pero no todos, los pacientes tienen un riesgo alto
Enfermedades cerebrales, con lesiones globales o frontales, menos comúnmente con alteraciones del lóbulo temporal (controvertido)
Excitación catatónica
Ciertos episodios maníacos
Ciertos episodios depresivos agitados
Trastornos de personalidad (rabia, violencia o discontrol de impulsos)
Valoración del riesgo de violencia
Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda.
Considerar variables sociodemográficas —sexo (varón), edad (15-24), nivel socioeconómico (bajo), soporte social (escaso)
Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, descontrol de impulsos (por ejemplo, juego patológico, abuso de sustancias, suicidio o autoagresiones, psicosis)
Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo, conflicto marital, pérdida real o simbólica).
La conducta agresiva humana es cualquier forma de acción violenta contra los otros, que pueden tratar de eludirla o repelerla. La agresión implica el deseo de herir o dañar de algún modo al otro, como consecuencia de los acontecimientos previos o posteriores al acto agresivo. Comparada con la agresión animal, que es instintiva, y podría responder al instinto de supervivencia, la agresión humana parece una conducta aprendida, difícil de explicar en función del beneficio de la especie.
La agresión y la violencia son frecuentes en muchas situaciones clínicas, desde la intoxicación etílica o de otras sustancias, hasta los trastornos cognoscitivos, el maltrato infantil o la acción antisocial crónica. La violencia es el resultado de la ruptura del equilibrio entre los impulsos y el control interno (figura 4.4-1).
Los individuos pueden tener fantasías o ideas violentas pero, si no pierden el control, los pensamientos no se convierten en actos. Cualquier conjunto de circunstancias que incrementan los impulsos agresivos en un contexto de capacidad de control escasa, puede provocar actos violentos. Entre las situaciones en las que actúan elementos combinados están los estados tóxicos y orgánicos, las discapacidades del desarrollo, la psicosis florida, los trastornos de conducta y el estrés psicológico o ambiental insoportable.
Las causas
Sociales, FRUSTRACIÓN. El factor individual más potente que incita al ser humano a la agresión es la frustración. La aceptación generalizada de esta opinión se basa en la hipótesis de la frustración -agresión de John Dollar. En su formulación original, la hipótesis planteaba que la frustración conduce siempre a la agresión y que la agresión es siempre producto de la frustración.
Las personas frustradas, sin embargo, no siempre responden con pensamientos, palabras o actos agresivos. Pueden mostrar un amplio abanico de reacciones, que van desde la resignación, la depresión o la desesperación hasta los intentos de superar las causas de su frustración. Los individuos (por ejemplo, los boxeadores o los jugadores de fútbol) actúan agresivamente por muchos motivos y como respuesta a estímulos variados.
Un examen de la evidencia indica que la frustración incrementa o disminuye la aparición de una conducta abiertamente agresiva, dependiendo en gran medida de dos factores: En primer lugar, la frustración parece incrementar la agresividad sólo cuando es inmensa; si es débil o moderada, puede no provocar agresividad. En segundo lugar, la frustración parece facilitar la agresión cuando se percibe como algo arbitrario o ilegítimo, no cuando se interpreta como algo merecido y legítimo.
LA PROVOCACIÓN DIRECTA. Se ha comprobado que la agresión física o verbal del otro suele provocar la conducta violenta. Una vez que la agresión ha comenzado, suele presentar un patrón de escalada no establecido; en consecuencia, incluso una provocación verbal discreta o una mirada intencionada puede iniciar un proceso de intercambio de provocaciones cada vez más intensas.
AGRESIÓN. Se ha observado una relación entre la agresividad y la violencia televisiva. Cuanta más violencia ven los niños en la televisión, mayor es su nivel de agresividad hacia tus demás. La intensidad de esta relación parece incrementarse con el tiempo, poniendo de manifiesto el efecto acumulativo de la violencia en los medios de comunicación. En la tabla 4.4-5 se resumen los procesos que influyen en el efecto de la violencia en la pantalla sobre la conduela del espectador.
Ambiental. POLUCIÓN DEL AIRE. La exposición a olores desagradables (como los producidos por una planta química o por la industria) puede incrementar la irritabilidad personal y. en consecuencia, la agresividad; aunque este factor parece ser cierto sólo hasta cierto punto. Si los olores en cuestión son verdaderamente nauseabundos, la agresión parece disminuir, quizá porque el objetivo fundamental de la persona que lo sufre es conseguir alejarse de ese entorno desagradable.
RUIDO. Algunos estudios han demostrado que las personas expuestas a un ruido violento e irritante muestran una mayor tendencia a la agresión que las personas que no sufren este tipo de estrés ambiental.
HACINAMIENTO. Algunos estudios indican que el hacinamiento puede producir altos niveles de agresividad, pero otros investigadores no han conseguido demostrar esta relación.
El hacinamiento puede incrementar el nivel de agresividad cuando produce reacciones típicas negativas (por ejemplo, enfado, irritación y frustración).
Situaciones.
SOBREEXCITACIÓN FISIOLÓGICA. Algunos investigadores sostienen que la sobreexcitación fisiológica de origen diverso (actividades competitivas, ejercicio vigoroso, películas provocadoras) pueden favorecer actos abiertamente agresivos.
EXCITACIÓN SEXUAL. Recientes investigaciones indican que los efectos de la excitación sexual sobre la agresividad dependen en gran medida de los materiales que han inducido esa reacción y de la propia naturaleza de la misma. Cuando el material erótico utilizado es suave (fotografías de desnudos atractivos), se reduce la agresividad. Si son más explícitas (como las películas pornográficas en las que aparecen parejas que participan en distintos actos sexuales), se incrementa la agresividad.
DOLOR. El dolor físico puede provocar los impulsos agresivos (el deseo de herir o dañar al otro). Este impulso, a su vez, puede expresarse contra cualquier objetivo, incluidos aquellos que no tienen nada que ver con el malestar del agresor. Esta hipótesis podría explicar por qué los individuos expuestos a un acto agresivo actúan agresivamente contra los otros.
Hormonas, drogas y otras sustancias. En los animales, la agresividad se ha asociado con la testosterona, la progesterona, la hormona luteinizante, la renina, la B-endorfina, la prolactina, la melatonina, la noradrenalina, la dopamina, la adrenalina, la acetilcolina, la serotonina, el ácido 5-hidroxindolacético-(5-HIAA) y el ácido fenilacético, entre otras sustancias.
Algunos estudios relacionan el nivel de agresividad con los niveles de andrógenos. Estos estudios destacan el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (en el que se produce una unión defectuosa entre andrógenos y proteínas que provoca el nacimiento de varones con apariencia femenina y una menor propensión hacia el juego violento) y el síndrome adrenogenital (en el que el córtex adrenal de la madre expone al feto a una elevada cantidad de andrógenos adrenales que producen una masculinización que se manifiesta, en parte, por la mayor tendencia al juego violento en niñas masculinizadas).
En lo relativo al consumo de drogas y otras sustancias, pueden hacerse las siguientes consideraciones generales: las dosis pequeñas de alcohol inhiben la agresividad y las dosis elevadas la incrementan; los efectos de los barbíturícos son similares a los del alcohol; el efecto de los aerosoles y los disolventes comerciales también tienen unos efectos similares a los del alcohol; los ansiolíticos suelen inhibir la agresividad, aunque a veces se produce una agresividad paradójica; la dependencia de los opiáceos (sin intoxicación) se asocia a una mayor agresividad, lo mismo que el uso de estimulantes, cocaína, alucinógenos y, en ciertos casos, distintas dosis de marihuana.
Neurotransmisores. En general, los mecanismos catecolaminérgicos y colinérgicos parecen estar relacionados con la inducción y el incremento de la agresividad predatoria, mientras que los sistemas serotonérgicos y el ácido-V- aminobutírico (GABA) parecen inhibir esa conducta.
Los sistemas catecoiaminérgico y serotonérgíco modulan de manera evidente la agresividad afectiva. La dopamina parece facilitar la agresividad, mientras que la norepinefrina y la serotonina parecen inhibirla. Recientemente, la serotonina ha recibido atención de nuevo como un factor indicador potencial mente importante en la agresión. La bajada rápida de los niveles o la función serotonínica se asocia al incremento de la irritabilidad y, en primates no humanos, al incremento de la agresividad. Algunos estudios en seres humanos han revelado que los niveles de HIAA-5 en el líquido cefalorraquídeo se correlacionan inversamente con la frecuencia de la agresividad, en especial en los suicidas.
Determinantes genéticos. ESTUDIOS GEMELARES.
Las investigaciones realizadas con gemelos monocigóticos indican que existe un componente hereditario en la conducta agresiva. La mayoría de estos estudios, además, se han centrado en poblaciones no psiquiátricas, en las que los índices de concordancia en los gemelos monocigóticos superan los índices de los gemelos dicigóticos.
ESTUDIOS DE ANTECEDENTES FAMILIARES. Se ha demostrado en varios estudios que los individuos con antecedentes familiares de trastorno mental son más propensos a sufrir trastornos mentales y a desarrollar conductas agresivas que los que no la tienen. Los individuos con menor cociente de inteligencia (CI) parecen presentar una mayor frecuencia de delincuencia y agresiones que los que tienen CI normales. Las correlaciones observadas entre la conducta agresiva y otras conductas atípicas indican que la predisposición genética a la conducta atí-pica (incluida la conducta asociada con un trastorno mental) se asocia con funciones fisiológicas atípicas, una de cuyas consecuencias es la mayor probabilidad de agresión.
INFLUENCIAS CROMOSÓMICAS. Las investigaciones respecto a la influencia de los cromosomas sobre la conducta se han centrado básicamente en las anormalidades en los cromosomas X e Y, sobre todo en el síndrome del cromosoma XYY-47. Los primeros estudios indicaban que los individuos con este síndrome se caracterizan por tener altura elevada, inteligencia inferior a la normal y alta probabilidad de acabar en prisión por implicarse en conductas criminales. Sin embargo, los estudios posteriores indicaron que, como mucho, el síndrome XYY contribuye a la conducta agresiva en un pequeño porcentaje de casos. Los estudios sobre las características andrógenas y gonadotropínicas de las personas con síndrome XYY no han llegado a conclusiones definitivas y no han podido establecer que se trate de individuos bioquímicamente atípicos.
Algunos trastornos innatos del metabolismo de origen genético, que afectan difusamente al sistema nervioso, parecen asociarse a personalidades agresivas. Como ejemplos pueden citarse el síndrome de Sanfilippo (incremento de los depósitos de mucopolisacándos), el síndrome de Vogt (un trastorno neuronal difuso caracterizado por un nivel excesivo de glangliósidos) y la fenilcetonuria.
Tabla 4.4.-4
Perspectivas teóricas sobre la agresión
Teoría Origen supuesto de la agresividad Posibilidad de prevenir o controlar la agresividad
Teoría del instinto Tendencia innata o instinto Baja: Los impulsos agresivos se producen constantemente y son
imposibles de evitar
Teoría del impulso Impulso agresivo desencadenado Baja: Las fuentes externas que provocan el impulso agresivo (por
externamente ejemplo, la frustración) son habituales e imposibles de eliminar
Teoría del aprendizaje Condiciones sociales y ambientales, más De moderada a alta: los cambios adecuados sobre las condiciones social aprendizaje social anterior sociales y ambientales o el reforzamiento de las contingencias
pueden reducir o prevenir los actos agresivos directos
Tabla 33.2-2
Valoración y predicción de la conducta violenta
Signos de violencia inminente
Actos recientes de violencia, incluida la violencia contra propiedades
Amenazas verbales o físicas
Llevar armas u objetos que pueden ser usados como tales (por ejemplo, tenedores o ceniceros)
Agitación psicomotriz progresiva
Intoxicación por alcohol u otras sustancias
Manifestaciones paranoides en pacientes psicóticos
Alucinaciones auditivas que conminan a la violencia, algunos pero no todos, los pacientes tienen un riesgo alto
Enfermedades cerebrales, con lesiones globales o frontales, menos comúnmente con alteraciones del lóbulo temporal (controvertido)
Excitación catatónica
Ciertos episodios maníacos
Ciertos episodios depresivos agitados
Trastornos de personalidad (rabia, violencia o discontrol de impulsos)
Valoración del riesgo de violencia
Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda.
Considerar variables sociodemográficas —sexo (varón), edad (15-24), nivel socioeconómico (bajo), soporte social (escaso)
Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, descontrol de impulsos (por ejemplo, juego patológico, abuso de sustancias, suicidio o autoagresiones, psicosis)
Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo, conflicto marital, pérdida real o simbólica).
